Compte tenu des conflits dynamiques au sein des implants de type CR dans le corps, où les caractéristiques géométriques de l'articulation du genou entraînent un mouvement incongruent de Condyle fémoral sur le plateau tibial par rapport à ce qui est requis par le ligament croisé postérieur (LCP), ce concept a conduit à l'émergence d'implants sacrifiant le LCP.
Lors d'une arthroplastie du genou, si le ligament croisé postérieur (LCP) provoque un glissement postérieur du condyle fémoral tandis que le plateau tibial concave limite ce mouvement, un conflit peut survenir au niveau de la surface articulaire postérieure, entraînant des difficultés de flexion. De plus, les implants préservant le LCP possèdent des inserts de plateau tibial relativement plats, ce qui réduit la surface de contact au niveau de l'articulation tibio-fémorale et accentue l'usure du polyéthylène.
La première prothèse de genou moderne sacrifiant le ligament croisé postérieur fut la prothèse de genou Freeman-Swanson, dont la première intervention chirurgicale eut lieu en mars 1970. Cette articulation fut décrite comme un « rouleau dans une auge », et l'un de ses principes de conception était de ne pas dépendre des ligaments croisés intacts pour maintenir la stabilité de l'articulation du genou.
La prothèse de genou à stabilisation postérieure la plus performante a été utilisée pour la première fois à l'Hospital for Special Surgery (HSS) de New York en 1973. Elle a préfiguré les implants nécessitant le sacrifice du ligament croisé postérieur (LCP). Si la majorité des patients ayant bénéficié de cette prothèse ont présenté une bonne fonction articulaire postopératoire, un petit nombre d'entre eux ont subi une luxation postérieure du genou lors de la flexion, notamment chez ceux ayant subi une résection rotulienne. Ces genoux, du fait de l'absence de rotation postérieure du fémur, se luxeraient en moyenne à 90° de flexion. Par la suite, ce type de prothèse a évolué vers le modèle à stabilisation postérieure.
La prothèse à stabilisation postérieure est actuellement le modèle le plus répandu parmi les implants nécessitant le sacrifice du ligament croisé postérieur (LCP). Elle comporte un pilier central dans l'insert du plateau tibial et un mécanisme à came et axe dans le condyle fémoral, simulant un roulement fémoral postérieur afin d'accroître l'amplitude de flexion articulaire (comme illustré ci-dessous).
Stabilisation postérieure — Principes de conception des prothèses
Le pilier intermédiaire du plateau tibial et le système came-épine entre les condyles fémoraux s'engagent entre 60° et 70° de flexion, guidant le roulement postérieur des condyles fémoraux et augmentant ainsi l'amplitude de mouvement. Cette conception contribue au maintien de la stabilité articulaire après l'ablation du ligament croisé postérieur (LCP). De plus, la courbure accrue de la plateforme et la meilleure congruence de l'articulation tibio-fémorale réduisent l'usure du polyéthylène.
Les implants PS (à stabilisation postérieure) présentent une distance de recul postérieur d'environ 7,7 mm (valeur physiologique : 14,2 mm). Simultanément, une courbure accrue du plateau tibial améliore la stabilité de l'articulation du genou et réduit l'usure du polyéthylène. Ce concept est à la base des implants modernes de remplacement du ligament croisé postérieur (LCP). Les partisans de la résection du LCP estiment que cette conception d'implant et ce concept de remplacement sont techniquement simples et permettent de corriger les déformations fixées du genou. La résection du LCP peut être facilement réalisée en flexion du genou, facilitant ainsi le dégagement efficace de la capsule articulaire postérieure. La résection tibiale ne nécessite pas de prendre en compte les points d'ancrage du LCP ; l'obtention d'espaces égaux en flexion et en extension est suffisante. De plus, l'augmentation de la pente postérieure de la résection tibiale améliore significativement la flexion du genou. L'épaisseur osseuse de la résection du plateau tibial peut être facilement contrôlée en choisissant l'épaisseur de l'insert en polyéthylène. Une fois toutes les résections et l'équilibrage des ligaments collatéraux terminés, une entretoise articulaire est insérée dans l'articulation du genou afin de vérifier, entre autres, l'extension complète du genou, son alignement en extension et sa stabilité en varus-valgus. La même méthode permet d'évaluer la stabilité articulaire en flexion. De plus, grâce à la forte congruence des surfaces articulaires, l'usure de l'implant est moindre comparée à celle des implants préservant le ligament croisé postérieur.
Les implants à stabilisation postérieure sont indiqués pour la pose d'une prothèse de genou en cas de déformation sévère et de rupture du ligament croisé postérieur (LCP), mais avec des structures ligamentaires intactes autour de l'articulation. Pour les genoux fortement déformés, une libération méticuleuse des tissus mous avant la résection osseuse est essentielle. Cette libération consiste à retirer les ostéophytes proches des ligaments collatéraux, à libérer préliminairement les ligaments rétractés et à rétablir un alignement quasi normal du membre inférieur avant de procéder à la résection osseuse. Contrairement aux implants préservant le LCP, la pose d'une prothèse de genou à stabilisation postérieure nécessite l'ablation des ligaments croisés antérieur et postérieur. De plus, elle implique une résection plus importante du condyle fémoral afin d'intégrer la structure came-épine de l'implant dans l'espace intercondylien.
L'approche chirurgicale classique pour les implants à stabilisation postérieure est la technique de l'espace en flexion-extension. Basée sur le principe d'espaces égaux en flexion et en extension, l'espace articulaire est ajusté par libération ligamentaire et équilibrage des tissus mous. On commence par réséquer le plateau tibial, puis, en utilisant ce plateau comme référence, on réséque le fémur distal en extension et le condyle fémoral postérieur à 90° de flexion. On obtient ainsi un espace rectangulaire avec des espaces égaux en flexion et en extension. Après l'ablation du ligament croisé postérieur (LCP), il est plus facile de retirer les ostéophytes postérieurs et l'os poplité, et de libérer la capsule articulaire postérieure, ce qui rend l'équilibrage des tissus mous plus aisé que pour les implants conservant le LCP. Durant tout le processus d'équilibrage, il est important d'exposer et de retirer les ostéophytes en premier lieu, puis de décider si une libération supplémentaire est nécessaire en fonction de la situation, afin d'éviter une laxité excessive après la libération ligamentaire.
Cette section présente brièvement la méthode d'équilibrage de l'écart flexion-extension (comme illustré dans la figure ci-dessous).
Équilibrage ligamentaire initial
A. Après avoir exposé l'articulation, commencez par retirer les ostéophytes situés près des ligaments collatéraux du fémur et du tibia, même à l'intérieur de la fosse intercondylienne, afin de relâcher la tension exercée sur ces ligaments. Ceci permet d'exposer l'échancrure intercondylienne et de révéler le véritable lit osseux pour un meilleur positionnement.
B. Après avoir retiré les excroissances osseuses et effectué la libération initiale des ligaments collatéraux, vérifiez que l'écart d'extension est globalement équilibré.
C. De même, l'espace de flexion est également équilibré. Avant d'ouvrir cet espace, vous pouvez retirer le LCA ou le sectionner à son extrémité.
D. Exposez le tibia pour la résection tibiale. Ensuite, en utilisant la surface de résection du plateau tibial comme référence, effectuez les résections du fémur distal et des condyles postérieurs afin d'obtenir des espaces d'extension et de flexion rectangulaires et égaux. Enfin, terminez la résection des pentes antérieure et postérieure du fémur ainsi que des zones intercondyliennes. De nos jours, les résections fémorales sont souvent réalisées à l'aide d'un module de résection quatre-en-un, ce qui signifie qu'après la résection du fémur distal, les résections des condyles antérieur et postérieur et des pentes du fémur sont effectuées en une seule étape grâce à une plaque de résection quatre-en-un.
Équilibrage des ligaments secondaires
A. Après la résection osseuse, tester à nouveau l'espace d'extension et relâcher les ligaments contractés et la capsule articulaire correspondants pour obtenir un espace d'extension rectangulaire.
B. De même, ajustez l'espace de flexion pour l'équilibrer et le rendre égal à l'espace d'extension. La plupart des instruments utilisés pour les prothèses de genou sont fournis avec des cales d'épaisseur appropriée permettant de mesurer et de comparer les espaces d'extension et de flexion.