Mengingat konflik dinamis dalam implan tipe CR di dalam tubuh, di mana karakteristik geometris sendi lutut menyebabkan gerakan yang tidak selaras. Kondilus Femoralis Karena peran ligamen krusiatum posterior (PCL) dalam melindungi dataran tinggi tibia, konsep ini mengarah pada munculnya implan yang mengorbankan PCL.
Pada penggantian sendi lutut, jika PCL menyebabkan pergerakan posterior kondilus femoralis sementara dataran tinggi tibia yang berbentuk cekung membatasi gerakan posterior tersebut, hal ini dapat mengakibatkan impaksi pada permukaan sendi posterior, yang menyebabkan kesulitan fleksi. Selain itu, implan penahan PCL memiliki sisipan dataran tinggi tibia yang relatif datar, sehingga menghasilkan area kontak yang lebih kecil pada sendi tibiofemoral dan memperburuk keausan polietilen.
Implan sendi lutut modern pertama yang mengorbankan ligamen krusiat posterior adalah prostesis sendi lutut Freeman-Swanson, dengan operasi pertama selesai pada Maret 1970. Sendi ini digambarkan sebagai "rol di dalam palung," dan salah satu prinsip desainnya adalah tidak bergantung pada ligamen krusiat yang utuh untuk menjaga stabilitas sendi lutut.
Protesis lutut stabilisasi posterior yang paling sukses pertama kali digunakan di Rumah Sakit untuk Bedah Khusus (HSS) di New York pada tahun 1973. Ini merupakan cikal bakal implan yang mengorbankan PCL. Meskipun sebagian besar kasus yang menerima penggantian protesis ini memiliki fungsi sendi pascaoperasi yang baik, sebagian kecil mengalami dislokasi posterior sendi selama fleksi, terutama pada pasien yang sebelumnya menjalani operasi reseksi patela. Sendi lutut ini, karena hilangnya pergerakan posterior femur, akan mengalami dislokasi rata-rata pada fleksi 90°. Kemudian, jenis protesis ini berevolusi menjadi desain stabilisasi posterior.
Prostesis stabilisasi posterior saat ini merupakan desain paling populer di antara implan yang mengorbankan PCL. Prostesis ini memiliki tiang tengah pada sisipan dataran tinggi tibia dan mekanisme cam-spine pada kondilus femoralis, yang mensimulasikan pergerakan femoralis posterior untuk meningkatkan rentang fleksi sendi (seperti yang ditunjukkan di bawah).
Prinsip-prinsip Desain Prostesis yang Distabilkan Posterior
Pilar perantara pada dataran tinggi tibia dan perangkat cam-spine di antara kondilus femoralis mulai bekerja pada fleksi 60° hingga 70°, memandu pergerakan posterior kondilus femoralis, sehingga meningkatkan rentang gerak. Desain ini membantu menjaga stabilitas sendi setelah pengangkatan PCL. Selain itu, peningkatan kelengkungan platform dan kesesuaian sendi tibiofemoralis yang lebih baik mengurangi keausan polietilen.
Dilaporkan, implan PS (Posterior-Stabilized) memiliki jarak mundur posterior sekitar 7,7 mm (fisiologis: 14,2 mm). Secara bersamaan, peningkatan kelengkungan dataran tinggi tibia meningkatkan stabilitas sendi lutut dan mengurangi keausan polietilen. Konsep desain ini membentuk dasar untuk implan pengganti ligamen krusiatum posterior (PCL) modern. Pendukung pengangkatan PCL percaya bahwa desain implan dan konsep penggantian ini secara teknis mudah dan mampu mengoreksi deformitas sendi lutut yang tetap. Pengangkatan PCL dapat dengan mudah dilakukan pada fleksi lutut, memfasilitasi pembersihan kapsul sendi posterior secara efektif. Reseksi tibia tidak memerlukan pertimbangan titik akhir PCL; mencapai celah fleksi dan ekstensi yang sama sudah cukup. Selain itu, peningkatan kemiringan posterior reseksi tibia secara signifikan meningkatkan fleksi lutut. Ketebalan tulang reseksi dataran tinggi tibia dapat dengan mudah dikelola dengan memilih ketebalan sisipan polietilen dataran tinggi tibia. Setelah semua reseksi dan penyeimbangan ligamen kolateral selesai, spacer celah sendi harus dimasukkan ke dalam sendi lutut untuk memeriksa apakah lutut dapat sepenuhnya lurus, keselarasan sendi lutut dalam ekstensi, dan stabilitas varus-valgus, di antara faktor-faktor lainnya. Metode yang sama dapat menilai stabilitas sendi dalam fleksi. Lebih lanjut, karena kesesuaian permukaan sendi secara keseluruhan yang tinggi, keausan implan lebih rendah dibandingkan dengan implan penahan PCL.
Implan stabilisasi posterior cocok untuk penggantian sendi lutut pada kasus dengan deformitas parah dan kerusakan ligamen krusiat posterior (PCL) tetapi struktur ligamen di sekitar sendi masih utuh. Untuk sendi lutut yang mengalami deformitas parah, pelepasan jaringan lunak yang teliti sebelum reseksi tulang sangat penting. Ini melibatkan pengangkatan taji tulang di dekat ligamen kolateral, pelepasan sementara ligamen yang berkontraksi, dan pemulihan keselarasan tungkai bawah mendekati normal sebelum melanjutkan reseksi tulang. Tidak seperti implan yang mempertahankan PCL, operasi penggantian sendi stabilisasi posterior memerlukan pengangkatan ligamen krusiat anterior dan posterior. Selain itu, operasi ini melibatkan reseksi kondilus femoralis yang lebih besar untuk mengakomodasi struktur cam-spine implan di dalam ruang interkondilar.
Pendekatan bedah klasik untuk implan stabilisasi posterior adalah teknik celah fleksi-ekstensi. Berdasarkan prinsip celah fleksi dan ekstensi yang sama, celah sendi disesuaikan melalui pelepasan ligamen dan penyeimbangan jaringan lunak. Pertama, dataran tinggi tibia direseksi, kemudian, menggunakan dataran tinggi ini sebagai referensi, femur distal direseksi dalam posisi ekstensi, dan kondilus femoralis posterior direseksi pada fleksi 90°. Ini menghasilkan celah persegi panjang dengan ruang fleksi dan ekstensi yang sama. Setelah pelepasan PCL, akan lebih mudah untuk mengangkat taji tulang posterior dan tulang popliteus serta melepaskan kapsul sendi posterior, sehingga penyeimbangan jaringan lunak menjadi lebih mudah dikelola daripada pada implan yang mempertahankan PCL. Selama seluruh proses penyeimbangan, penting untuk terlebih dahulu mengekspos dan mengangkat taji tulang dan kemudian memutuskan apakah pelepasan lebih lanjut diperlukan berdasarkan situasi, untuk menghindari kelonggaran yang berlebihan setelah pelepasan ligamen.
Bagian ini secara singkat memperkenalkan metode penyeimbangan celah fleksi-ekstensi (seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah).
Awal - Penyeimbangan Ligamen
A. Setelah membuka sendi, mulailah dengan menghilangkan taji tulang di dekat ligamen kolateral femur dan tibia, bahkan di dalam fossa interkondilaris, untuk mengurangi ketegangan pada ligamen kolateral. Hal ini akan membuka lekukan interkondilaris dan memperlihatkan dasar tulang yang sebenarnya untuk penempatan yang lebih baik.
B. Setelah menghilangkan taji tulang dan pelepasan awal ligamen kolateral, periksa apakah celah ekstensi sebagian besar seimbang.
C. Demikian pula, celah fleksi juga seimbang. Sebelum membuka celah fleksi, Anda dapat melepaskan PCL atau memotongnya di titik ujungnya.
D. Paparkan tibia untuk reseksi tibia. Kemudian, dengan menggunakan permukaan reseksi dataran tinggi tibia sebagai referensi, lakukan reseksi pada femur distal dan kondilus posterior untuk mencapai celah ekstensi dan fleksi persegi panjang yang sama. Terakhir, selesaikan reseksi lereng anterior dan posterior femur serta area interkondilus. Saat ini, reseksi sisi femur sering dilakukan menggunakan modul reseksi desain empat-dalam-satu, artinya setelah reseksi femur distal, reseksi kondilus anterior dan posterior serta lereng femur dilakukan dalam satu langkah menggunakan pelat reseksi empat-dalam-satu.
Penyeimbangan Ligamen Sekunder
A. Setelah reseksi tulang, uji kembali celah ekstensi dan lepaskan ligamen dan kapsul sendi yang berkontraksi untuk mendapatkan celah ekstensi berbentuk persegi panjang.
B. Demikian pula, sesuaikan celah fleksi untuk menyeimbangkannya dan membuatnya sama dengan celah ekstensi. Sebagian besar instrumen penggantian sendi lutut dilengkapi dengan blok celah dengan ketebalan yang sesuai untuk mengukur dan membandingkan celah ekstensi dan fleksi.