Dati i conflitti dinamici all'interno degli impianti di tipo CR all'interno del corpo, dove le caratteristiche geometriche dell'articolazione del ginocchio portano a un movimento incongruente del Condilo femorale Rispetto a quanto richiesto dal legamento crociato posteriore (LCP) a livello del piatto tibiale, questo concetto ha portato alla nascita di impianti che sacrificano il LCP.
Negli interventi di protesi al ginocchio, se il legamento crociato posteriore (LCP) provoca una rotazione posteriore del condilo femorale, mentre il piatto tibiale di forma concava ne limita il movimento, si può verificare un conflitto a livello della superficie articolare posteriore, con conseguenti difficoltà di flessione. Inoltre, le protesi che conservano il LCP presentano inserti del piatto tibiale relativamente piatti, il che si traduce in una minore area di contatto a livello dell'articolazione tibiofemorale e in un'usura del polietilene più accentuata.
La prima protesi di ginocchio moderna con sacrificio del legamento crociato posteriore è stata la protesi di Freeman-Swanson, il cui primo intervento chirurgico è stato eseguito nel marzo del 1970. Questa articolazione è stata descritta come un "rullo in una conca" e uno dei suoi principi di progettazione era quello di non fare affidamento sui legamenti crociati intatti per mantenere la stabilità dell'articolazione del ginocchio.
La protesi di ginocchio a stabilizzazione posteriore di maggior successo fu utilizzata per la prima volta presso l'Hospital for Special Surgery (HSS) di New York nel 1973. Fu un precursore delle protesi con sacrificio del legamento crociato posteriore (LCP). Sebbene la maggior parte dei pazienti sottoposti a questo tipo di protesi presentasse una buona funzionalità articolare postoperatoria, un piccolo sottogruppo manifestava una lussazione posteriore dell'articolazione durante la flessione, soprattutto nei pazienti che avevano precedentemente subito un intervento di resezione della rotula. Queste articolazioni del ginocchio, a causa dell'eliminazione della rotazione posteriore del femore, tendevano a lussarsi in media a 90° di flessione. Successivamente, questo tipo di protesi si è evoluto nel modello a stabilizzazione posteriore.
La protesi a stabilizzazione posteriore è attualmente il modello più diffuso tra gli impianti con sacrificio del legamento crociato posteriore. È caratterizzata da un perno centrale nell'inserto del piatto tibiale e da un meccanismo a camma e spina nel condilo femorale, che simula la rotazione posteriore del femore per aumentare l'ampiezza della flessione articolare (come mostrato di seguito).
Principi di progettazione delle protesi a stabilizzazione posteriore
Il pilastro intermedio nel piatto tibiale e il dispositivo cam-spine tra i condili femorali iniziano ad attivarsi a 60°-70° di flessione, guidando la rotazione posteriore dei condili femorali e aumentando così l'ampiezza del movimento. Questa configurazione contribuisce a mantenere la stabilità articolare dopo la rimozione del legamento crociato posteriore (LCP). Inoltre, la maggiore curvatura della piattaforma e la migliore congruenza dell'articolazione tibiofemorale riducono l'usura del polietilene.
Secondo quanto riportato, gli impianti PS (Posterior-Stabilized) presentano una distanza di rollback posteriore di circa 7,7 mm (fisiologica: 14,2 mm). Allo stesso tempo, una maggiore curvatura del piatto tibiale migliora la stabilità dell'articolazione del ginocchio e riduce l'usura del polietilene. Questo concetto di design costituisce la base per i moderni impianti di sostituzione del legamento crociato posteriore (LCP). I sostenitori della rimozione del LCP ritengono che questo design dell'impianto e il concetto di sostituzione siano tecnicamente semplici e in grado di correggere le deformità fisse dell'articolazione del ginocchio. La rimozione del LCP può essere facilmente eseguita con il ginocchio flesso, facilitando un'efficace pulizia della capsula articolare posteriore. La resezione tibiale non richiede la considerazione dei punti terminali del LCP; è sufficiente ottenere spazi uguali in flessione ed estensione. Inoltre, l'aumento dell'inclinazione posteriore della resezione tibiale migliora significativamente la flessione del ginocchio. Lo spessore osseo della resezione del piatto tibiale può essere facilmente gestito selezionando lo spessore dell'inserto in polietilene del piatto tibiale. Dopo aver completato tutte le resezioni e il bilanciamento dei legamenti collaterali, lo spaziatore articolare deve essere inserito nell'articolazione del ginocchio per verificare, tra gli altri fattori, la completa estensione del ginocchio, l'allineamento dell'articolazione in estensione e la stabilità in varo-valgo. Lo stesso metodo può essere utilizzato per valutare la stabilità articolare in flessione. Inoltre, grazie all'elevata congruenza complessiva delle superfici articolari, l'usura dell'impianto è inferiore rispetto agli impianti che conservano il legamento crociato posteriore.
Le protesi a stabilizzazione posteriore sono indicate per la sostituzione dell'articolazione del ginocchio in caso di grave deformità e lesione del legamento crociato posteriore (LCP), ma con strutture legamentose intatte intorno all'articolazione. Per le ginocchia gravemente deformate, un meticoloso rilascio dei tessuti molli prima della resezione ossea è fondamentale. Ciò comporta inizialmente la rimozione degli speroni ossei in prossimità dei legamenti collaterali, il rilascio preliminare dei legamenti retratti e il ripristino di un allineamento dell'arto inferiore quasi normale prima di procedere con la resezione ossea. A differenza delle protesi che preservano il LCP, l'intervento di sostituzione articolare con protesi a stabilizzazione posteriore richiede la rimozione sia del legamento crociato anteriore che di quello posteriore. Inoltre, comporta una maggiore resezione del condilo femorale per alloggiare la struttura a camma-spina della protesi nello spazio intercondilare.
L'approccio chirurgico classico per gli impianti a stabilizzazione posteriore è la tecnica del gap in flessione-estensione. Basandosi sul principio di gap uguali in flessione ed estensione, gli spazi articolari vengono regolati mediante il rilascio dei legamenti e il bilanciamento dei tessuti molli. In primo luogo, si reseca il piatto tibiale, quindi, utilizzando questo piatto come riferimento, si reseca il femore distale in estensione e il condilo femorale posteriore a 90° di flessione. Ciò si traduce in uno spazio rettangolare con uguali spazi in flessione ed estensione. Dopo la rimozione del legamento crociato posteriore (LCP), risulta più facile rimuovere gli speroni ossei posteriori e l'osso popliteo e rilasciare la capsula articolare posteriore, rendendo il bilanciamento dei tessuti molli più gestibile rispetto agli impianti che conservano il LCP. Durante l'intero processo di bilanciamento, è importante prima esporre e rimuovere gli speroni ossei e poi decidere se è necessario un ulteriore rilascio in base alla situazione, per evitare un'eccessiva lassità dopo il rilascio dei legamenti.
Questa sezione introduce brevemente il metodo di bilanciamento dello spazio in flessione-estensione (come mostrato nella figura seguente).
Bilanciamento legamentoso iniziale
A. Dopo aver esposto l'articolazione, iniziare rimuovendo gli speroni ossei in prossimità dei legamenti collaterali del femore e della tibia, anche all'interno della fossa intercondiloidea, per alleviare la tensione dei legamenti collaterali. Questo espone l'incisura intercondiloidea e rivela il vero letto osseo per un migliore posizionamento.
B. Dopo aver rimosso gli speroni ossei e aver effettuato il rilascio iniziale dei legamenti collaterali, verificare che lo spazio in estensione sia perlopiù bilanciato.
C. Allo stesso modo, anche lo spazio di flessione è bilanciato. Prima di aprire lo spazio di flessione, è possibile rimuovere il legamento crociato posteriore (LCP) o tagliarlo al suo punto finale.
D. Esporre la tibia per la resezione tibiale. Quindi, utilizzando la superficie di resezione del piatto tibiale come riferimento, eseguire le resezioni sul femore distale e sui condili posteriori per ottenere spazi rettangolari uguali in estensione e flessione. Infine, completare la resezione delle superfici femorali anteriori e posteriori e delle aree intercondilari. Oggi, le resezioni del lato femorale vengono spesso eseguite utilizzando un modulo di resezione "quattro in uno", il che significa che dopo la resezione del femore distale, le resezioni dei condili anteriori e posteriori e delle superfici del femore vengono eseguite in un unico passaggio utilizzando una placca di resezione "quattro in uno".
Secondario — Bilanciamento dei legamenti
A. Dopo la resezione ossea, testare nuovamente lo spazio di estensione e rilasciare i legamenti e la capsula articolare retratti corrispondenti per ottenere uno spazio di estensione rettangolare.
B. Allo stesso modo, regolare lo spazio di flessione per bilanciarlo e renderlo uguale allo spazio di estensione. La maggior parte degli strumenti per la sostituzione dell'articolazione del ginocchio è dotata di blocchi di spessore adeguato per misurare e confrontare gli spazi di estensione e flessione.