Dadas as relações de conflito dinâmicas dentro dos implantes do tipo CR no corpo, onde as características geométricas da articulação do joelho levam a movimentos incongruentes do Côndilo femoral na plataforma tibial em comparação com o que é exigido pelo ligamento cruzado posterior (LCP), esse conceito levou ao surgimento de implantes que sacrificam o LCP.
Em próteses de joelho, se o ligamento cruzado posterior (LCP) causar rolamento posterior do côndilo femoral, enquanto o platô tibial côncavo restringir esse movimento de rolamento posterior, isso pode resultar em impacto na superfície articular posterior, levando a dificuldades de flexão. Além disso, implantes que preservam o LCP possuem inserções relativamente planas no platô tibial, resultando em uma área de contato menor na articulação tibiofemoral e exacerbando o desgaste do polietileno.
O primeiro implante moderno para o joelho com sacrifício do ligamento cruzado posterior foi a prótese de joelho Freeman-Swanson, cuja primeira cirurgia foi realizada em março de 1970. Essa articulação foi descrita como um "rolo em uma calha", e um de seus princípios de design era não depender dos ligamentos cruzados intactos para manter a estabilidade da articulação do joelho.
A prótese de joelho com estabilização posterior de maior sucesso foi utilizada pela primeira vez no Hospital for Special Surgery (HSS) em Nova York, em 1973. Ela foi uma precursora dos implantes com sacrifício do ligamento cruzado posterior (LCP). Embora a maioria dos casos que receberam essa prótese apresentasse boa função articular pós-operatória, uma pequena parcela apresentou luxação posterior da articulação durante a flexão, especialmente em pacientes que haviam sido submetidos previamente à ressecção da patela. Essas articulações do joelho, devido à eliminação do rolamento posterior do fêmur, luxavam, em média, a 90° de flexão. Posteriormente, esse tipo de prótese evoluiu para o modelo com estabilização posterior.
A prótese com estabilização posterior é atualmente o modelo mais popular entre os implantes que sacrificam o ligamento cruzado posterior. Ela apresenta um pino central no inserto do platô tibial e um mecanismo de came-espinha no côndilo femoral, simulando a rotação posterior do fêmur para aumentar a amplitude de flexão da articulação (como mostrado abaixo).
Princípios de projeto de próteses com estabilização posterior
O pilar intermediário no platô tibial e o dispositivo de came entre os côndilos femorais começam a engatar entre 60° e 70° de flexão, guiando a rotação posterior dos côndilos femorais e, assim, aumentando a amplitude de movimento. Esse design auxilia na manutenção da estabilidade articular após a remoção do LCA. Além disso, a maior curvatura da plataforma e a melhor congruência da articulação tibiofemoral reduzem o desgaste do polietileno.
Segundo relatos, os implantes PS (Posterior-Stabilized) apresentam uma distância de recuo posterior de aproximadamente 7,7 mm (fisiológica: 14,2 mm). Simultaneamente, uma maior curvatura do platô tibial aumenta a estabilidade da articulação do joelho e reduz o desgaste do polietileno. Esse conceito de design constitui a base dos implantes modernos de substituição do ligamento cruzado posterior (LCP). Os defensores da remoção do LCP acreditam que esse design de implante e conceito de substituição são tecnicamente simples e capazes de corrigir deformidades fixas da articulação do joelho. A remoção do LCP pode ser facilmente realizada com o joelho flexionado, facilitando a liberação eficaz da cápsula articular posterior. A ressecção tibial não exige a consideração dos pontos finais do LCP; obter espaços iguais em flexão e extensão é suficiente. Além disso, o aumento da inclinação posterior da ressecção tibial melhora significativamente a flexão do joelho. A espessura óssea da ressecção do platô tibial pode ser facilmente controlada pela seleção da espessura do inserto de polietileno do platô tibial. Após a conclusão de todas as ressecções e balanceamento dos ligamentos colaterais, o espaçador articular deve ser inserido na articulação do joelho para verificar se o joelho consegue estender-se completamente, o alinhamento da articulação em extensão e a estabilidade em varo-valgo, entre outros fatores. O mesmo método pode ser utilizado para avaliar a estabilidade articular em flexão. Além disso, devido à alta congruência geral das superfícies articulares, o desgaste do implante é menor em comparação com implantes que preservam o ligamento cruzado posterior.
Implantes com estabilização posterior são adequados para artroplastia total do joelho em casos de deformidade grave e lesão do ligamento cruzado posterior (LCP), mas com estruturas ligamentares intactas ao redor da articulação. Para joelhos com deformidades graves, a liberação meticulosa dos tecidos moles antes da ressecção óssea é crucial. Isso envolve a remoção inicial de osteófitos próximos aos ligamentos colaterais, a liberação preliminar dos ligamentos contraídos e o restabelecimento do alinhamento do membro inferior para um valor próximo ao normal antes de prosseguir com a ressecção óssea. Ao contrário dos implantes com preservação do LCP, a cirurgia de artroplastia com estabilização posterior requer a remoção dos ligamentos cruzados anterior e posterior. Além disso, envolve uma ressecção maior do côndilo femoral para acomodar a estrutura em forma de came do implante no espaço intercondilar.
A abordagem cirúrgica clássica para implantes com estabilização posterior é a técnica de ajuste do espaço de flexão-extensão. Baseada no princípio de espaços iguais em flexão e extensão, os espaços articulares são ajustados por meio da liberação ligamentar e balanceamento dos tecidos moles. Primeiramente, o platô tibial é ressecado e, em seguida, utilizando-o como referência, o fêmur distal é ressecado em extensão, enquanto o côndilo femoral posterior é ressecado a 90° de flexão. Isso resulta em um espaço retangular com áreas iguais em flexão e extensão. Após a remoção do LCA (ligamento cruzado posterior), torna-se mais fácil remover os osteófitos posteriores e o osso poplíteo, além de liberar a cápsula articular posterior, facilitando o balanceamento dos tecidos moles em comparação com implantes que preservam o LCA. Durante todo o processo de balanceamento, é importante primeiro expor e remover os osteófitos e, em seguida, decidir se é necessário realizar uma liberação adicional, de acordo com a situação, para evitar frouxidão excessiva após a liberação ligamentar.
Esta seção apresenta brevemente o método de balanceamento do espaço entre flexão e extensão (conforme mostrado na figura abaixo).
Inicial - Equilíbrio Ligamentar
A. Após expor a articulação, comece removendo os osteófitos próximos aos ligamentos colaterais do fêmur e da tíbia, inclusive dentro da fossa intercondilar, para aliviar a tensão nesses ligamentos. Isso expõe a fossa intercondilar e revela o leito ósseo verdadeiro, permitindo um melhor posicionamento.
B. Após a remoção dos osteófitos e a liberação inicial dos ligamentos colaterais, verifique se o espaço de extensão está equilibrado na maior parte dos casos.
C. Da mesma forma, o espaço de flexão também é equilibrado. Antes de abrir o espaço de flexão, você pode remover o LCP ou cortá-lo em sua extremidade.
D. Exponha a tíbia para a ressecção tibial. Em seguida, utilizando a superfície de ressecção do platô tibial como referência, realize as ressecções no fêmur distal e nos côndilos posteriores para obter espaços retangulares iguais em extensão e flexão. Finalmente, complete a ressecção das vertentes anterior e posterior do fêmur e das áreas intercondilares. Atualmente, as ressecções do lado femoral são frequentemente realizadas utilizando um módulo de ressecção com design "quatro em um", o que significa que, após a ressecção do fêmur distal, as ressecções dos côndilos anterior e posterior e das vertentes do fêmur são feitas em uma única etapa utilizando uma placa de ressecção "quatro em um".
Equilíbrio ligamentar secundário
A. Após a ressecção óssea, teste novamente o espaço de extensão e libere os ligamentos e a cápsula articular correspondentes que estejam contraídos para obter um espaço de extensão retangular.
B. Da mesma forma, ajuste o espaço de flexão para equilibrá-lo e igualá-lo ao espaço de extensão. A maioria dos instrumentos para substituição da articulação do joelho vem com blocos de ajuste de espessura adequada para medir e comparar os espaços de extensão e flexão.