Diz ekleminin geometrik özelliklerinin, vücut içindeki CR tipi implantların hareketinde uyumsuzluğa yol açtığı dinamik çatışmalar göz önüne alındığında, Femoral Kondil Tibia platosundaki yükün, arka çapraz bağın (PCL) gerektirdiği yüke kıyasla daha fazla olması, bu kavramın PCL'yi feda eden implantların ortaya çıkmasına yol açmasına neden oldu.
Diz eklemi protezlerinde, eğer arka çapraz bağ (PCL) femoral kondilin posterior yönde dönmesine neden olurken, içbükey şekilli tibial plato bu posterior dönme hareketini kısıtlıyorsa, bu durum eklemin posterior yüzeyinde sıkışmaya ve fleksiyon güçlüklerine yol açabilir. Ayrıca, PCL'yi koruyan implantların tibial plato insertleri nispeten düzdür, bu da tibiofemoral eklemde daha küçük bir temas alanına ve polietilen aşınmasının artmasına neden olur.
İlk modern diz eklemi arka çapraz bağını feda eden implant, ilk ameliyatı Mart 1970'te tamamlanan Freeman-Swanson diz eklemi proteziydi. Bu eklem "bir oluk içindeki silindir" olarak tanımlandı ve tasarım prensiplerinden biri, diz eklemi stabilitesini korumak için sağlam çapraz bağlara dayanmamasıydı.
En başarılı posterior stabilizasyonlu diz protezi ilk olarak 1973 yılında New York'taki Özel Cerrahi Hastanesi'nde (HSS) kullanılmıştır. Bu protez, PCL'yi feda eden implantların erken bir öncüsüydü. Bu protez değişimi yapılan vakaların çoğunda ameliyat sonrası eklem fonksiyonu iyi olsa da, küçük bir alt grupta, özellikle daha önce patella rezeksiyon ameliyatı geçirmiş hastalarda, fleksiyon sırasında eklemin posterior dislokasyonu meydana gelmiştir. Femurun posterior yuvarlanmasının ortadan kalkması nedeniyle, bu diz eklemleri ortalama 90° fleksiyon açısında dislokasyona uğramıştır. Daha sonra, bu tip protez posterior stabilizasyonlu tasarıma evrilmiştir.
Posterior stabilizasyonlu protez, PCL'yi feda eden implantlar arasında şu anda en popüler tasarımdır. Tibia platosundaki yerleştirme yerinde merkezi bir destek ve femoral kondilde bir kam-omurga mekanizması bulunur; bu mekanizma, eklem fleksiyon aralığını artırmak için posterior femoral yuvarlanmayı simüle eder (aşağıda gösterildiği gibi).
Arka Taraftan Stabilize Edilmiş Protez Tasarım Prensipleri
Tibia platosundaki ara destek ve femoral kondiller arasındaki kam-omurga cihazı, 60° ila 70° fleksiyon açısında devreye girerek femoral kondillerin posterior yönde dönmesini sağlar ve böylece hareket açıklığını artırır. Bu tasarım, PCL çıkarıldıktan sonra eklem stabilitesinin korunmasına yardımcı olur. Ek olarak, platformun artan eğriliği ve tibiofemoral eklemin daha iyi uyumu, polietilen aşınmasını azaltır.
Bildirildiğine göre, PS (Posterior-Stabilize) implantların yaklaşık 7,7 mm'lik (fizyolojik: 14,2 mm) bir posterior geri çekilme mesafesi vardır. Aynı zamanda, tibial plato eğriliğinin artması diz eklemi stabilitesini artırır ve polietilen aşınmasını azaltır. Bu tasarım konsepti, modern posterior çapraz bağ (PCL) replasman tipi implantların temelini oluşturur. PCL çıkarılmasını savunanlar, bu implant tasarımının ve replasman konseptinin teknik olarak basit olduğunu ve sabit diz eklemi deformitelerini düzeltebileceğini düşünmektedir. PCL çıkarılması diz fleksiyonunda kolayca yapılabilir ve bu da posterior eklem kapsülünün etkili bir şekilde temizlenmesini kolaylaştırır. Tibial rezeksiyon, PCL uç noktalarının dikkate alınmasını gerektirmez; eşit fleksiyon ve ekstansiyon boşluklarının elde edilmesi yeterlidir. Ek olarak, tibial rezeksiyonun posterior eğiminin artırılması diz fleksiyonunu önemli ölçüde iyileştirir. Tibial plato rezeksiyonunun kemik kalınlığı, tibial plato polietilen insertinin kalınlığı seçilerek kolayca yönetilebilir. Tüm rezeksiyonlar ve yan bağ dengelemeleri tamamlandıktan sonra, dizin tamamen uzayıp uzamadığını, uzatma pozisyonundaki diz ekleminin hizalanmasını ve varus-valgus stabilitesini kontrol etmek için eklem boşluğu ayırıcı diz eklemine yerleştirilmelidir. Aynı yöntemle fleksiyon pozisyonundaki eklem stabilitesi de değerlendirilebilir. Ayrıca, eklem yüzeylerinin genel olarak yüksek uyumu nedeniyle, PCL koruyucu implantlara kıyasla implant aşınması daha düşüktür.
Arka stabilizasyonlu implantlar, şiddetli deformite ve arka çapraz bağ (PCL) hasarı olan ancak eklem çevresindeki bağ yapıları sağlam olan durumlarda diz eklemi replasmanı için uygundur. Şiddetli deformiteye sahip diz eklemlerinde, kemik rezeksiyonundan önce titiz bir yumuşak doku gevşetmesi çok önemlidir. Bu, öncelikle kollateral bağların yakınındaki kemik çıkıntılarının çıkarılmasını, önceden kasılmış bağların gevşetilmesini ve kemik rezeksiyonuna geçmeden önce alt ekstremitenin hizalanmasının normale yakın bir duruma getirilmesini içerir. PCL'yi koruyan implantların aksine, arka stabilizasyonlu eklem replasmanı ameliyatı hem ön hem de arka çapraz bağların çıkarılmasını gerektirir. Ek olarak, implantın kam-omurga yapısını interkondiler boşlukta barındırmak için femoral kondil rezeksiyonunun artırılmasını içerir.
Posterior stabilizasyonlu implantlar için klasik cerrahi yaklaşım, fleksiyon-ekstansiyon boşluğu tekniğidir. Eşit fleksiyon ve ekstansiyon boşlukları prensibine dayanarak, eklem boşlukları ligament gevşetmesi ve yumuşak doku dengelemesi yoluyla ayarlanır. İlk olarak, tibial plato rezeke edilir, daha sonra bu plato referans alınarak distal femur ekstansiyonda rezeke edilir ve posterior femoral kondil 90° fleksiyonda rezeke edilir. Bu, eşit fleksiyon ve ekstansiyon boşluklarına sahip dikdörtgen bir boşlukla sonuçlanır. PCL çıkarıldıktan sonra, posterior kemik çıkıntılarını ve popliteus kemiğini çıkarmak ve posterior eklem kapsülünü gevşetmek daha kolay hale gelir, bu da PCL'yi koruyan implantlara göre yumuşak doku dengelemesini daha yönetilebilir kılar. Tüm dengeleme süreci boyunca, ligament gevşetmesinden sonra aşırı gevşekliği önlemek için önce kemik çıkıntılarını ortaya çıkarmak ve çıkarmak ve daha sonra duruma göre daha fazla gevşetmenin gerekli olup olmadığına karar vermek önemlidir.
Bu bölümde, fleksiyon-ekstansiyon boşluğu dengeleme yöntemi kısaca tanıtılmaktadır (aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi).
Başlangıç - Bağ Dengeleme
A. Eklemi açığa çıkardıktan sonra, uyluk ve kaval kemiğinin yan bağlarının yakınındaki kemik çıkıntılarını, hatta interkondiler çukur içindeki çıkıntıları bile çıkararak yan bağlardaki gerilimi azaltın. Bu işlem, interkondiler çentiği açığa çıkarır ve daha iyi konumlandırma için gerçek kemik yatağını gösterir.
B. Kemik çıkıntıları çıkarıldıktan ve yan bağlar ilk gevşetildikten sonra, uzatma aralığının büyük ölçüde dengelenmiş olduğundan emin olun.
C. Benzer şekilde, fleksiyon boşluğu da dengelenir. Fleksiyon boşluğunu açmadan önce, PCL'yi çıkarabilir veya uç noktasından kesebilirsiniz.
D. Tibia rezeksiyonu için tibiayı açığa çıkarın. Ardından, tibial plato rezeksiyon yüzeyini referans alarak, eşit dikdörtgen ekstansiyon ve fleksiyon boşlukları elde etmek için distal femur ve posterior kondillerde rezeksiyonlar gerçekleştirin. Son olarak, femoral anterior ve posterior eğimlerin ve interkondiler alanların rezeksiyonunu tamamlayın. Günümüzde, femoral taraf rezeksiyonları genellikle dörtlü tasarım rezeksiyon modülü kullanılarak gerçekleştirilir; yani distal femur rezeksiyonundan sonra, femur anterior ve posterior kondillerinin ve eğimlerinin rezeksiyonları dörtlü rezeksiyon plakası kullanılarak tek adımda yapılır.
İkincil — Bağ Dengeleme
A. Kemik rezeksiyonundan sonra, uzatma boşluğunu tekrar test edin ve dikdörtgen bir uzatma boşluğu elde etmek için ilgili kasılmış bağları ve eklem kapsülünü gevşetin.
B. Benzer şekilde, fleksiyon boşluğunu dengeleyecek ve ekstansiyon boşluğuna eşitleyecek şekilde ayarlayın. Diz eklemi protez aletlerinin çoğu, ekstansiyon ve fleksiyon boşluklarını ölçmek ve karşılaştırmak için uygun kalınlıkta boşluk bloklarıyla birlikte gelir.